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Note to our English readers

The following pages contain information which are relevant for Germany only. These are often very specific and contain legal terminology and therefore we have choosen German as language.

Gesetzlicher Hintergrund

 

Vereinbarung zum Ersatzverfahren nach §120(3) SGB V

Im März 2010 wurde von den Selbstverwaltungspartnern die Vereinbarung nach § 120 Abs. 3 SGB V über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen für Einrichtungen nach § 117 bis § 119 SGB V verabschiedet. Das dort definierte Ersatzverfahren  regelt i.W. die quartalsweise Übermittlung von Falldaten zusammen mit Behandlungsdiagnosen, die im BDG-Segment einer §301-AMBO-Nachricht dokumentiert sind.

Vereinbarung zum Regelverfahren nach §120(3) SGB V

Mit der 10. Fortschreibung der §301-Vereinbarung  im März 2011 und einem ersten und zweiten Nachtrag im Juni und Dezember 2011 wurde die erste Fortschreibung der Vereinbarung nach §120 Abs. 3 SGB V zum September 2011 vorbereitet, die die Übermittlung von Abrechnungsunterlagen für Einrichtungen nach §117 bis §119 im Regelverfahren  zum 1.1.2012 festlegt.

SAP-Unterstützung der §120-Datenübermittlung

 

§120-Datenübermittlung im Ersatzverfahren

Mit der 9. Fortschreibung der §301-Datenübermittlung zum 1.7.2010 wurden erstmalig die Voraussetzungen zur §120-Übermittlung im Ersatzverfahren geschaffen. Die SAP-Unterstützung dieser Übermittlung, auch rückwirkend zum 1.1.2010, finden Sie in den Hinweisen 1460568, 1453919 und 1458633

§120-Datenübermittlung im Regelverfahren

Mit Inkrafttreten der Vereinbarungen der §120-Datenübermittlung zum 1.1.2012 gehen einerseits einige Abrechnungsbereiche vom Ersatzverfahren in das Regelverfahren über, andererseits werden weitere Abrechnungsbereiche definiert, für die ebenfalls Abrechnungsdaten übermittelt werden sollen. Detailinformationen zu den verschiedenen Abrechnungsbereichen und deren Unterstützung durch SAP liefert die folgende Aufstellung:

Abrechnungsbereich

Verfahren

Gültigkeit

Interne Abrechnungsart

§115b ambulante Operation 

Regel

ab Q2/2005

15

§116b(2) spezielle Leistungen 

Regel

ab Q4/2008

16

§117(1) Hochschulambulanzen 

Ersatz
Regel

bis Q4/2011
ab Q1/2012

17

§118 psychiatrische Institutsambulanzen 

Ersatz
Regel

bis Q4/2011 
ab Q1/2012

18

§119 sozialpädiatrische Zentren 

Ersatz
Regel

bis Q2/2012
ab Q3/2012

19

§140a ambulante integrierte Versorgung

Regel

ab Q1/2012

21

§120(1a) Kinderspezialambulanzen

Regel

ab Q1/2012

22

Ambulanzen nach §6 PsychThG und §117(2) SGB V 

Ersatz
Regel

bis Q2/2012
ab Q3/2012

23

Beachten Sie unabhängig vom Abrechnungsbereich die nachfolgenden Informationen.

Diagnoseerfassung

Für die Behandlungsdiagnosen der AMBO-Nachricht im BDG-Segment BDG werden nur Diagnosen berücksichtigt, die entweder das Kennzeichen 'OP-Diagnose' haben (und zu einer Bewegung mit der Bewegungsart 'ambulante Operation' erfasst sind) oder das Kennzeichen 'Entlass-/Behandlungsscheindiagnose' besitzen (sofern es keine OP-Diagnose und/oder keine ambulante Operation im Fall gibt). Beachten Sie, dass das Kennzeichen Entlass-/Behandlungsscheindiagnose nicht automatisch vorbelegt wird. Eine Vorbelegung kann aber mit der Methode RNDIA_CREATE des BAdI ISH_DIAGNOSIS_NP61 erfolgen. Zusätzlich ist bei den Diagnosen auch die Angabe der Diagnosensicherheit erforderlich (Ausnahme: Fälle nach §115b SGB V).

Weitere Informationen zur Vorbelegung des Kennzeichens 'Entlassungs-/Behandlungsscheindiagnose' bei der Diagnosenerfassung finden Sie in Hinweis 1584904. Weitere Informationen zur Prüfung der Diagnosensicherheit bei der Diagnosenerfassung stehen in den Hinweisen 1451281 (für 2010 und 2011) und 1642140 (für 2012) zur Verfügung.

Fallabrechnung

Zwischenabrechnungen und Nachtragsrechnungen sind im AMBO-Datenaustauschverfahren nicht zulässig, so dass die Fälle nur einmal endabgerechnet werden dürfen. Eventuelle Nachberechnungen erfordern somit eine Stornierung der bisherigen Rechnung und eine anschließende Neuabrechnung.

Mit Hinweis 1644493 stehen erste Abrechnungsprüfungen für den ambulanten Bereich zur Verfügung.

Ambulante Zuzahlung (Praxisgebühr)

Die Daten zur ambulanten Zuzahlung (Praxisgebühr) werden im ZLG-Segment der AMBO-Nachricht übermittelt. Die aus der KV-Abrechnung bekannten Pseudoziffern dürfen in der AMBO-Nachricht nicht übertragen werden. Daher sollten bei AMBO-Fällen nur Befreiungsgründe für die ambulante Zuzahlung erfasst werden, denen im Customizing der ambulanten Zuzahlung keine KV-Pseudoziffern zugeordnet sind. Weiterhin sollten im Customizing bei der Einrichtung der verschiedenen Arten der ambulanten Zuzahlung den betreffenden Abrechnungsarten von AMBO-Fällen keine KV-Pseudoziffern zugeordnet werden.

Wenn Sie nicht die SAP-Standardfunktionen zur ambulanten Zuzahlung verwenden, können Sie das ZLG-Segment der AMBO-Nachricht individuell über das spezielle §301-BAdI ISH_EDI_NC301V*_ZUZ (* = relevante §301-Nachrichtenversion) erstellen.

§301-Versionswechsel zum 01.01.2012

Zum 01.01.2012 tritt die 10. Fortschreibung der §301-Vereinbarung in Kraft, d.h. für Fälle mit Aufnahmedatum (bzw. ersten Besuch) ab 01.01.2012 muss die §301-Nachrichtenversion 1.0 verwendet werden.

Die Entscheidung, ob eine AMBO-Nachricht mit den Datenstrukturen des Ersatzverfahrens oder des Regelverfahrens erstellt werden muss, ist nicht abhängig von der verwendeten §301-Nachrichtenversion. Die Steuerung erfolgt systemintern über das gesetzlich vorgegebene Datum. Dennoch ist es wichtig, dass der §301-Versionswechsel zum 01.01.2012 erfolgt, da die Inhalte einzelner AMBO-Regelverfahren nur für die Nachrichtenversion 1.0 definiert wurden.

Weitere Informationen zur §301-Versionsumstellung finden Sie in Hinweis 1640128.

Datenfeld 'Entgeltart' des ENA-Segmentes

Das Datenfeld 'Entgeltart' des Nachrichtensegmentes 'ENA' der AMBO-Nachricht wurde bislang in den Regelverfahren aus der Leistungs-ID im Leistungsstamm versorgt und dabei ein eventuell vorhandener Präfix/Postfix entfernt, um die Entgeltart nur als reine EBM-Ziffer zu übertragen. Durch die Erweiterung der möglichen ambulanten Entgeltschlüssel ist diese Vorgehensweise nicht mehr möglich, da zukünftig nicht nur EBM-Ziffern zu übertragen sind, sondern auch andere achtstellige Entgeltschlüssel.

Der Leistungsstamm ist daher um das neue Feld 'Entgeltart §301 ambulant' erweitert, das ab der §301-Nachrichtenversion 1.0 zum 1.1.2012 zur Füllung des Datenfeldes 'Entgeltart' des Nachrichtensegmentes 'ENA' der AMBO-Nachricht verwendet wird.

Zur initialen Befüllung des Feldes 'Entgeltart §301 ambulant' im Leistungsstamm (z.B. im Rahmen der Aktivierung der 10. Fortschreibung §301 oder bei einem Katalog-Update) kann der Report RNUENTGAMB verwendet werden.

Für jede Leistung, die ab der §301-Nachrichtenversion 1.0 im Segment ENA der AMBO abgerechnet werden soll, muss im Leistungsstamm der Leistung das Feld 'Entgeltart §301 ambulant' gefüllt sein (Leistungsstammdaten -> Registerkarte 'Kommunikation' -> Feld 'Entgeltart §301 ambulant' - technischer Feldname NTPK-ENTGAMB)! Es sollte sowohl im Leistungsstamm des Erfassungskataloges als auch im Leistungsstamm des Abrechnungskataloges gefüllt sein.

Für den Formulardruck wird der Inhalt des Feldes ENTGAMB in der Struktur RNFP1 im Feld RNFP1-ENTGAMB zur Verfügung gestellt.

Beachten Sie: Die 'Entgeltart §301 ambulant' wird nicht in den Leistungen des Falles geführt/angezeigt. Das Feld steht nur im Leistungsstamm zur Verfügung und wird von dort für die AMBO-Nachricht und den Formulardruck bereitgestellt. Eine fallbezogene Änderung der Entgeltart ist nicht möglich.

Weitere Informationen stehen im Hinweis 1594393, in der Dokumentation zum Report RNUENTGAMB sowie in der F1-Hilfe zum Feld 'Entgeltart §301 ambulant' im Leistungsstamm zur Verfügung.

EDI-Arbeitsliste (Report RNCEDIWORK2)

Die EDI-Arbeitsliste ist um das Selektionsfeld 'AMBO-Abr.bereich' erweitert, so dass AMBO-Nachrichten aus definierten Abrechnungsbereichen angezeigt und bearbeitet werden können.
Eine Selektionseinschränkung wirkt sich dabei nur auf AMBO-Nachrichten im Regelverfahren aus.
Weitere Informationen stehen in der F1-Hilfe zum Feld 'AMBO-Abr.bereich' im Report RNCEDIWORK2 zur Verfügung.

Weitere Informationen

Weitere Informationen zur §120-Datenübermittlung finden Sie in den Hinweisen 1626574 und 1663846.

Aktuell: Mit Datum vom 19. Januar 2012 findet sich auf den Seiten der DKG eine Diskussion von Umsetzungsfragen zur §120-Datenübermittlung.

Aktuell: Auf den Seiten der DKG findet sich eine Zusammenfassung der wesentliche Regelungen und Umsetzungsmaßnahmen, die in Abstimmung mit dem Verband der Universitätsklinika Deutschlands e.V. (VUD) bearbeitet wurden.